【傷痛防護】跑步後內踝疼痛?一個動作緩解脛後肌緊繃!

王凱平
發表於2016/08/29
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對於長時間步行或跑步後產生的內踝下緣、後緣疼痛來說,脛後肌的過度緊繃是常見原因。長期的脛後肌緊繃、疼痛、反覆勞損會造成脛後肌腱病變,長年累月下來除了疼痛、腳踝功能受限之外,還可能因肌腱退化變得脆弱導致容易撕裂。即便不因脆弱而發生撕裂,疲勞的脛後肌也很可能變得無力支撐足弓,造成「續發性扁平足」以及其他如:內旋足(pronated foot)等足踝生物力學異常和伴隨而來的問題。

長期勞損的肌肉或肌腱常有因為反覆損傷而造成的疤痕組織,最於因為這些疤痕組織而特別僵硬壓痛的區域來說,透過局部直接按摩、針灸、注射等方式進行適度的破壞性重建是有好處的。透過治療後已有改善的脛後肌腱病變,應該開始配合針對脛後肌的適度復健或運動訓練,如果症狀已經明顯進步,或者跑友本來的症狀沒這麼嚴重,就可以靠平時的伸展拉筋來進行保養。其中一個我個人在治療運動員的過程中得到的經驗是:按壓中醫所謂腎經上的「然谷穴」,有機會以很高的效率放鬆脛後肌,供各位跑友參考作為平日放鬆使用。


近期我們接到筆記編輯群轉來的網友提問(原文連結),希望我們針對跑步後內踝下緣的疼痛進行說明。這位網友的問題大致如下:

  1. 跑步後離內踝下緣約 1 公分的地方會有壓痛,
  2. 嘗試將五根腳趾用力張開時也會誘發該處疼痛,
  3. 腳踝背屈時會有緊繃感。

上述症狀休息後疼痛會緩解,不適感會隨跑步距離增加。跑友詢問這些問題是不是因為三角韌帶損傷造成的?


內踝三角韌帶強韌,非較強烈局部外力不易損傷

雖然這樣的「遠距醫療」嚴格來說並不那麼妥當、準確,不過我們還是嘗試先回答跑友的問題:這個傷害初步看起來並不像是三角韌帶損傷。為什麼這麼說呢?首先我們得先知道什麼是三角韌帶。

腳踝的韌帶可以粗分為三群:外側群、內側群、脛腓骨韌帶聯合。其中內側群的五條韌帶構成所謂的「三角韌帶」。對,五條。更重要的是,相對於外側群的韌帶功能偏向獨力運作,這五條韌帶的功能可說是一體的。就像是一把筷子很難折斷一樣,三角韌帶因此特別強韌,相較起來受傷機會低很多。在這樣的前提之下,跑友的提問中沒有任何局部的挫傷,也沒有腳踝的外翻扭傷(也就是說沒有直接撞擊,也沒有強烈外力過度拉扯三角韌帶)的狀況,我們可以推測三角韌帶損傷的機會是偏低的。


內踝下緣三條肌腱,脛後肌容易疲勞損傷

那麼,這比較可能是哪兒受傷了呢?個人認為其實原文底下的網友回覆中有提到的「脛後肌」確實很有可能是問題來源,原因如下:


在內踝的下緣主要有三條肌腱經過,分別是脛後肌、屈趾長肌、以及屈拇長肌(圖片來源:引用網路圖片,若有侵犯權益請與我們聯繫)


由上圖中我們可以看到,在內踝的下緣主要有三條肌腱經過,分別是脛後肌、屈趾長肌、以及屈拇長肌。這三條肌肉都有讓腳踝「蹠屈」(也就是腳板下壓)的作用,如果我們嘗試讓腳板做相反的動作「背屈」(也就是上鉤腳板)時,這三條肌肉處於過度緊張的狀態之下就可能有內踝緊繃感,符合前面跑友狀況中的第三點。

再來,若嘗試做跑友狀況中第二點的「用力張開五根腳趾」的動作時,我們可以發現到這個動作很容易伴隨著五根腳趾的「伸展」(也就是腳趾往上翹)。腳趾執行伸展動作時,作為拮抗肌的「屈趾長肌」和「屈拇長肌」受到牽拉,若處於過度緊繃的狀態可能產生疼痛。除此之外,執行這個五趾張的的動作同時,腳踝也會有「背屈」(上鉤腳板)的傾向,這點從小腿前面、脛骨旁主要負責的背屈這個動作的「脛前肌」會明顯收縮就感覺得出來。這時,為了固定腳踝位置,相應的拮抗肌「脛後肌」就會收縮來抗衡。由此可知,這個「用力張開五根腳趾」的動作也很容易同時誘發前述的這三條肌肉:脛後肌、屈趾長肌、以及屈拇長肌造成疼痛,符合前面跑友狀況中的第二點。

從前面這兩點來看,好像這三條肌肉都有可能是問題的來源。而配合這些條件,最後最能讓人鎖定目標的還是「內踝下緣約 1 公分」的地方會有壓痛的描述。一樣從圖片中我們可以看到這三條肌肉的肌腱在內踝下方的排列依序是「脛後肌→屈趾長肌→屈拇長肌」,了解這點以後,以醫師的臨床經驗來看,內踝下緣 1 公分的壓痛點最有可能的就是脛後肌了。

脛後肌沿著脛骨內後側後側往下走,經過內踝的後緣與下緣,連接到舟狀骨與蹠骨中段,扮演支撐足弓的重要角色,是支撐中足的最主要構造,也是穩定踝關節的重要肌肉之一。脛後肌收縮時腳踝會「內翻」和「蹠屈」(腳掌下壓),日常生活中走路、跑步、墊腳尖、踩油門等都要用到它。如果常常過度行走、跑步超量訓練且休息復原不足、或因各種外力傷害造成其他支撐足弓的韌帶鬆了,這些都會直接或間接地增加脛後肌肌腱的負擔,長期下來可能造成脛後肌腱病變。


脛後肌腱病變長期不癒,可能導致續發性扁平足等異常

關於跑者脛後肌腱病變的文章並不算少,簡單來說跑者產生這個問題的主因來自「過度使用」。在長距離跑步的過程中,每一步都會造成足弓的壓力,而每一次足弓的起伏都伴隨著脛後肌的「離心收縮」。什麼是離心收縮?


簡單來說就像是一條彈力帶在被延展的狀態下又被迫往中間收縮,大家應該可以想像在這樣狀態下的彈力繩是比較容易彈性疲乏的。(圖片來源:王凱平)


肌肉也是如此,執行離心收縮的肌肉比較容易受傷。如果在一次練習中跑過頭超過負荷,或者每次練習間休息不足,甚至已經受傷了還不休息,就會累積一次次的脛後肌腱傷害,最後導致肌腱退化性病變。

脛後肌肌腱病變的症狀可能如同本篇跑友的提問,隨著休息間隔的長短時發時止,嚴重者當然也可能有持續性的不適。通常表現為足弓內側、內踝下緣或後緣、甚至小腿脛骨後緣的疼痛、壓痛或緊繃。長期的肌腱病變是可能讓肌腱退化、變得脆弱容易撕裂的。即便不因脆弱而發生撕裂,過度緊繃、疲勞、脆弱的脛後肌也很可能變得無力支撐足弓,造成「續發性扁平足」以及其他進一步如:內旋足(pronated foot)等足踝生物力學異常,足部功能往往因此受限。除了墊腳尖這樣的一般的日常動作也可能產生疼痛之外,扁平足容易發生的不耐久走、易發足底筋膜炎……等問題也可能出現。了解以上問題之後,相信大家就能理解為什麼熟悉運動醫學的醫師都會希望大家積極治療,適度休息。



治療以局部鬆解為優先,後續應配合訓練與重建

對於脛後肌腱病變的治療目的主要目標除了改善疼痛之外,治本的做法在於放鬆脛後肌以及重建脛後肌功能。雖然說運動後的伸展是重要的,但是實際上對於已經「過度僵硬」的肌肉來說,單純伸展的效益是比較低的。反覆損傷而過度僵硬的肌肉、肌腱內都有需多疤痕組織,這些因為沾黏、僵硬而喪失潤滑與靈活性的纖維需要的是比較直接的「破壞」。因此,對於過度僵硬的肌肉,直接按摩是比較有效的作法。


針對脛後肌,我們可以一邊按壓緊繃僵硬的點,一邊讓腳踝交替做「背屈、蹠屈」(上下活動腳踝)的動作。(圖片來源:王凱平)


若能配合醫師進行局部針灸、注射(增生療法),或物理治療師進行徒手治療,有機會進一步縮短療程。

除了對疤痕區域的破壞,重建的過程當然也很重要。若透過上述治療後疼痛已有改善,開始配合針對脛後肌的適度復健或運動訓練是一定有幫助的。常見的方式包括彈力帶訓練,以適當強度的彈力帶套住腳板前 1/3,執行腳板下壓的動作,也可以由雙腳開始,嘗試以墊腳尖的方式訓練,慢慢增加訓練量,甚至是單腳訓練。若已有續發性的足弓問題,也建議選擇適當的足弓墊配合處理。如果症狀已經明顯進步,或者跑友本來的症狀沒這麼嚴重,就可以靠平時的伸展拉筋來進行保養。


腎經「然谷穴」有機會快速放鬆脛後肌,適合平時保健

這邊有一個有機會快速、有效放鬆脛後肌的「撇步」可以和跑友分享:若平時運動後感覺到自己的脛後肌緊繃,可以嘗試按壓位在內側足弓後緣區域的一個穴位「然谷穴」


若平時運動後感覺到自己的脛後肌緊繃,可以嘗試按壓位在內側足弓後緣區域的一個穴位「然谷穴」
(圖片來源:王凱平)


2014 年仁川亞運期間,我在醫療團內協助防護員處理選手的脛後肌緊繃疼痛,過程中發現若是在患者的「然谷穴」區域有明顯按壓痠痛的筋結,則透過輕中度按壓後對放鬆脛後肌有明顯效果。後續包括我自己和其他嘗試過的防護員都注意到,透過這樣的方式有機會以很高的效率放鬆脛後肌。

從中醫角度而言,經絡概念中脛後肌屬於「腎經」範圍,當時防護員局部按摩脛後肌的效果不佳,我們自然思考沿著腎經尋求更有效的治療點。從一般解剖學的觀念來說,然谷穴區正好是脛後肌的附著處,這也可能是它如此有效的治療的原因之一。藉由這個機會分享給運動筆記的跑友,希望能讓大家平時的足踝自我保健更有效率!


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