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【知識】有膝關節退化問題,你會接受類固醇注射嗎?

發表於 2020/05/20 1,961 次點閱 0 人收藏 1 人給讚
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膝蓋退化一直都是運動員心理的陰影,增加的膝蓋負荷和受傷機會,都讓運動員膝關節退化的比率比一般人高上許多。新英格蘭雜誌最近出了一篇文章討論膝關節退化的治療,快來看 Dr.6 怎麼說!


新英格蘭雜誌(以下簡稱 NEJM)在 4 月 9 號刊登了一篇 G. Deyle等作者的原創文章,比較復健治療跟膝關節類固醇注射的長期效果。經過一年的追蹤,研究團隊發現「復健治療」的長期效果比「膝關節類固醇注射」還要好。




文章把確診「膝蓋退化性關節炎」的病人隨機以 1:1 分配,經過評估後進行復健治療(包括徒手治療及運動訓練)以及膝關節類固醇注射兩組進行治療,並且於治療後四週、八週、六個月、一年時進行追蹤評估。定期評估內容包括西安大略及麥可麥司特大學關節炎量表(WOMAC)、主觀改變評估(Global Rating of Change scale)、起身行走測試(Timed Up and Go Test)、交替登階測試(Alternate Step Test)。


這篇文章剛刊登就吸引了國內許多醫師、物理治療師、運動教練的目光,引人注意的原因不盡然是這個結果,這個結果在大多數的運動醫學專家來看其實一點都不意外,真正讓人意外的是這麼單純的文章為什麼可以被收錄在這麼高水準的期刊(Impact Factor 高達 70 分以上)上而且值得編輯特別寫文章來引言。



期刊編輯為這篇文章下的導讀是:在歐洲,有膝蓋退化性關節炎的病人只有不到一半會被建議進行復健治療,一半以上(52%)只有使用藥物治療,甚至有高達 36% 會被轉介手術治療。他希望大家能重視復健治療的長、短期效果,並且在進行注射前先讓病人嘗試復健治療。


仔細閱讀後,我很喜歡這篇文章,但不可否認的這篇文章有很多值得討論而且必須澄清的事情。


用「復健治療」跟「類固醇注射治療」比較的合適性有疑慮

如同編輯導讀文章所說,在歐洲,復健治療在膝蓋退化性關節炎的介入其實是很低的,所以這篇文章其實很重要的目的是「推廣復健治療在歐洲的普及性」。但這個命題陷入了「非黑即白」的不適當邏輯,因為這兩件事情其實並不衝突。


復健治療在這篇文章中是指「包含疾病衛教、生活習慣改變、減重、徒手治療、肌力訓練」的全方位復健治療」,並不是我們平常到診所常做的熱敷、電療等等儀器治療,這是我必須強調的,免得遭到引喻失義。而這種整合式的復健運動治療,長久以來都是被實證醫學認定具有長、短期的顯著效果,也是美國骨外科學會(AAOS)治療指引的推薦治療方式。


專家們對「膝關節類固醇注射」普遍的共識是在急性發炎疼痛時能快速(23~48 小時內)緩解病人的疼痛,而且效果可以持續 2~6 週今年一月份的英國醫學雜誌(BJM)甚至提到膝關節類固醇注射的疼痛緩解效果在退化嚴重的病人可能更顯著,但藥效幾乎不會大於三個月。


綜上所述,「膝關節類固醇注射」提供疼痛較嚴重的病人更立即的緩解效果,「整合式復健治療」提供持續性的長期療效,這兩個目的不同的治療被放在一起比較我覺得合適性要打個問號,在引用內容的時候也要好好思辨。雖然文中也有提到復健治療在「短期」內也能看到效果,但本文內的短期其實是在第四週的評估,這時症狀的急性期早就過了,此時評估也往往無法顯現出類固醇注射的真正優勢,不免有些偏頗


研究治療分組不夠嚴謹

這篇文章的研究分組其實存在一些問題,會導致產稱的結論出現偏差,以下分點說明:

  1. 復健治療組的病人在前六週跟病人會見面八次之多,這麼頻繁的接觸,不但能確保病人接受到了更好的衛教,也會提高病人的遵醫囑性跟治療效果,而注射治療組見面次數顯著較少,也缺乏適當的生活衛教指導,如此就很難把差異的效果單純歸因給「復健治療」本身,因為有一部分的效果可能是正確衛教造成的。一般在醫師進行注射治療的時候,也會跟病人提及相關衛教資訊。
  2. 根據作者自己的討論內容,復健治療組的病人,9% 也接受了類固醇注射治療。注射組的病人,有18%同時接受了復健治療,有四位病人接受了手術治療。這些不符合治療分組的病人卻沒有被排除在統計數字內,會影響統計的正確性
  3. 這個研究同時把不同程度的退化性關節炎全部列入統計,從最輕微的到最嚴重的都有。一般研究時為了要降低病人的差異性,通常會把X光影像檢查嚴重度類似的病人放在一起統計。多數會把中度(Kellgren–Lawrence 2~3 級)或重度(Kellgren–Lawrence 4 級)的分開討論,而極輕症(Kellgren–Lawrence 1 級)的因為很難評估是否真的是屬於退化性病變或是暫時性發炎,很少被討論。這篇文章所有嚴重度通吃,可以說是優點也可以說是缺點,但問題比較大的是復健治療組中影像嚴重度最輕微跟最嚴重的都偏多,這會更增加統計的誤差

上述的問題其實有些不能怪罪這篇研究,其實只要是臨床研究就難以避免部分情形發生,但在分組或收案時如果多考慮到上面的問題,其實就能讓研究結果更可信。


膝關節類固醇注射組的短期療效可能被低估

在 NEJM 這篇文中,關節內類固醇注射是由骨科醫師或風濕免疫科醫師來執行,執行的方法是標準局部注射方式,也就是沒有超音波導引的盲目注射,但沒有說明是哪種擺位、從髕骨的哪個方向入針。

根據 2011年Hermans發表的系統性回顧文獻,膝關節盲目關節注射的失敗率可能高達 30% 以上(成功率 67~91%),Heather M. Curtiss 醫師提出在經驗比較不足的醫師甚至可能只有 55% 的成功率。

雖然類固醇藥效通常很少超過六週以上,但是如果有三成的病人注射是不成功的,注射治療組在第一次評估(第四週)時的效益就可能被低估。尤其近年來培養出來的復健專科醫師幾乎都具有優異的超音波導引注射能力,在關節腔注射的準確度即使新手都有96%以上,在經驗豐富的醫師甚至是100% 成功。30%的差別在研究時造成的統計差異,是無法被忽視的。


應該要針對不同的目的進行不同的治療

Dr.6 最後替這篇文章總結:

  • 以疼痛為導向的治療在急性期病人以疼痛症狀為主要考量時,可以進行類固醇注射治療,最好可以在超音波導引下進行,可以在一兩天內把病人的疼痛控制下來,除了增加病人對醫師的信任感,提高遵醫囑性,也讓病人更有辦法早點進入下階段的復健治療跟運動訓練。


  • 以功能為導向的治療如果病人疼痛不嚴重,或是已經過了急性發炎的階段,以關節活動度不足、肌力下降、關節不穩定等症狀為主,就應該要積極進行衛教、改善生活不良因子、減重、進入復健治療及運動訓練,以改善功能,提高生活品質。



這邊想再提到 Dr.6 之前推廣的「整合性傷害治療模式」,複習一下,是不是有異曲同工之妙呢?



應有獨立思考的能力,避免迷信文章結論

談到這裡,Dr.6 要強調一下自己絕對沒有要挑戰 NEJM 的意思(因為 Dr.6 也好想發一篇 NEJM 啊),這篇文章要傳達的概念 Dr.6 也很喜歡,只是希望各位讀者在閱讀期刊的時候不要片面斷章取義,要對所有的資訊保持懷疑的態度,笛卡兒說:「我思,故我在(Je pense, donc je suis)」,在閱讀期刊時一定要仔細去看實驗方法、完整數據內容,不要看到結論就通盤接受,選擇符合自己病人情況的臨床證據應用,才能避免引喻失義,甚至抱薪救火的情形發生。


【本文由  Dr. 6 (劉又銓醫師)的運動醫學中心 授權轉載,原文出處:膝關節退化「物理治療」「類固醇注射」大比拼,Dr.6 分析新英格蘭雜誌重磅文章 


責任編輯:哈卡
圖片來源:Dr. 6 –劉又銓醫師



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